Private medical insurance for teachers - ensure your health and well-being!

№ з/п

Вид інформації

Інформація для заповнення страховиком

1

Об’єкт страхування

Об’єкт страхування:

-      життя, здоров’я, працездатність Страхувальника (Застрахованої особи).

2

Страхові ризики, обмеження страхування та винятки із страхових випадків

Страховими ризиками, на випадок настання яких проводиться страхування відповідно до Договору, є:

•   гостре захворювання, загострення хронічного захворювання, нещасний випадок.

Не є страховим випадком, Страховик не забезпечує надання та оплату допомоги, якщо звернення Застрахованої особи відноситься до:

• планового стаціонарного лікування;
•   проведення планових хірургічних втручань, в тому числі аорто-коронарного шунтування (стентування), трансплантації органів, видалення металоконструкцій, операцій по зміну статі, лазерної коагуляції сітківки ока, косметичні операції, реконструктивні операції, літотріпсія, планового лікування пошкоджених менісків;
•   герніопластики, ринопластики, септопластики, вазопластики, венектомії тощо;
•   лікування хронічних хвороб поза загостренням (ускладненням);
•   захворювань, що мають характер епідемій, в тому числі особливо небезпечних інфекцій при оголошенні епідемії, введені комплексу карантинних заходів;
•   штучного переривання вагітності, за винятком випадків переривання вагітності за медичними показами;
•   наступних захворювань (діагнози, нозологічні форми за Національним класифікатором 025:2021 “Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я”):
•   Клас І ДЕЯКІ ІНФЕКЦІЙНІ ТА ПАРАЗИТАРНІ ХВОРОБИ: A 00-А 02 (окрім А02.0), A03.09, A06.-А07, А15-А26.9, A28, A30-A35, A 39.3-A39.5, A39.9, А 42-А 44; А 48.0-А 49.8, А 50.0-А83.9 (окрім А68.1, A68.9 ,А69.2), А 85.2, А 87.2, А 88- А 99;
•   В 00.0, В 00.3-В 00.9, В03-В04, В07, В08.0-В 08.9 (окрім В 08.5), B09; В 16.0-В 25.9, В 30.0, В 30.9-В 99;

• КЛАС 2 НОВОУТВОРЕННЯ: С 00-С 96; D00-D48            КЛАС 3 ХВОРОБИ КРОВІ ТА КРОВОТВОРНИХ ОРГАНІВ, ТА ОКРЕМІ ПОРУШЕННЯ ІЗ ЗАЛУЧЕННЯМ ІМУННОГО МЕХАНІЗМУ :D 50-D 61.9, D 63-D64, D 66-D 89;
•   КЛАС 4 ЕНДОКРИНІ ХВОРОБИ, РОЗЛАДИ ХАРЧУВАННЯ ТА ПОРУШЕННЯ ОБМІНУ РЕЧОВИН :Е 00.0-Е 05.4, Е 05.8-Е 09.9, Е 10.2.-Е 10.9,  Е 11.2-Е11.9, Е

13.2.-Е 13.9, Е 14.2.-Е14.9, Е 16 -Е89 (окрім Е27.2);

•   КЛАС 5 РОЗЛАДИ ПСИХІКИ ТА ПОВЕДІНКИ (F00-F99):F 00- F 99;
•   КЛАС 6 ХВОРОБИ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ :G 02.0-G05.8, G 09-G43, G 44.3-G44.4, G 45.1-G45.8, G47, G 50.9, G51- G52, G

53.1-G 53.8, G 54.5-G55.0, G 55.2, G 55.8, G 56.4-G 56.9, G

57.1, G 57.7-G57.9, G 58.1- G58.9, G59, G 60- G 82, G 83.0- G83.3, G 83.5- G83.9, G 90, G 91- G92 (окрім G91.3),  G93-

G99 (окрім G93.6);

•   КЛАС 7 ХВОРОБИ ОКА ТА ПРИДАТКОВОГО АПАРАТА: H 00.1, H 01.1, H 01.9-H 02.7, H 02.9-H03.8, H 04.1-H04.9, H

05.1- H 05.9, H 06.0-H 06.3, H 10.4- H 10.9, H 11.0- H 11.2, H

11.4- H 11.9, H13, H15, H16- H 43 (окрім H 31.3), H 44-H 59 (окрім H 44.0, Н57.1).

•   КЛАС 8 ХВОРОБИ ВУХА ТА СОСКОПОДІБНОГО ВІДРОСТКА :
• H 60.1-H 60.2, H 60.4, H 60.9, H 61, H 62.2-H62.8,  H65.2-

Н65.9, H 67.8, H68.1 , H 69, H 70.1, Н70.8- H 70.9, H 71- H 72,

H 73.1- H 73.9, H74.0-H74.1, H 74.3-H 74.9, H 75-H 80, H 81.0-

H 81.2, H 81.5- H 81.9, H 83.1- H 83.9, H84- H 91, H 93-H95.

• КЛАС 9 ХВОРОБИ СИСТЕМИ КРОВООБІГУ :
•   I 01-I15 (окрім I11-I13 при загостренні), I 25, I 27-I28, I 31.0- I39.8, I41.2- I41.9, I42- I47 (окрім I47.1, I47.2, I47.9), I 48.2-

I48.9, I 49.1- I 49.9, I 50-I52, I 67.0-I 70, I 71.0, I 71.2, I 71.4,

I71.6, I 71.9, I 72-I 73, I 77.0-I77.1, I 77.3, I 77.5- I 77.9, I 78-79,

I 81, I 82.0, I 83.9, I 85-I87, I 88.1, I 88.9, I 89.8- I 89.9, I 95.0, I

95.1 (окрім періоду загострення), І 95.2, І97-І99 (окрім І97.3);

• КЛАС 10 ХВОРОБИ ОРГАНІВ ДИХАННЯ : J16.0, J17.2-

J17.3, J30.0-J30.4, J31-J32(окрім періоду загострення), J33.0- J33.9, J34.1-J34.8, J 35.0 (окрім періоду загострення), J 35.1- J35.9, J 37.0-J37.1 (окрім періоду загострення), J38.0-J38.3, J38.5, J39.2-J39.9, J40- J42 (окрім періоду загострення), J43, J44-J70 (окрім періоду загострення J44.0, J44.1, J68.0-J68.3((в наслідок нещасного випадку)), J 69, J 82-J84, J85.0, J91-J92, J 94.0, J95.0, J95.5-J95.9, J96.1, J96.9, J98-J99;

•   КЛАС 11 ХВОРОБИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ :K00-K11.1, K 11.4- K 11.9, K12.0- K 12.1, K 12.3, К13, K 14.1-K14.9, K 22.0, K 22.7, К22.8, К22.9, K 23, K 25.0-K 29.9 (окрім періоду

загострення виключення лише K29.2), K 31.0-K31.4, K 31.6- K31.9, K 36.0-K38.9 (окрім K 38.3), K 40.2, K 40.9, K 41.2, K

41.9, K 42.9, K 43.2, K 43.5, K 43.9, K 44.9, K 45.8, K 46.9-K

52.8, K 55.1-K56.1, K 56.7, K 57.1, K 57.3, K 57.5, K57.9, K 58-

K59, K 62.0-K62.3, K 62.7-K62.9, K 63.2, K 63.4- K 63.9, K

64.0-K64.3 (окрім періоду загострення), K 64.4, K 64.5- K 64.9 (окрім періоду загострення), K 65.9, K66.0-K77 (окрім K 66.1

), K 80.2, K 80.5-K80.8, K 81.1(окрім періоду загострення), K 81.8-K81.9, K 82.4- K82.9,  K83.5-K83.9, K85.2, K86.0, K86.1

(окрім періоду загострення), K 86.2-K 86.9, К87-К91, K92.8- K92.9, К93;

•   КЛАС 12 ХВОРОБИ ШКІРИ ТА ПІДШКІРНОЇ КЛІТКОВИНИ:
•   L 01, L 08-L21 ( окрім L08.8), L 22, L 23.0- L 23.2, L 23.4, L 23.6, L 23.8, L 24.3, L 25-L45, L 50.4, L 51-L60 (окрім L60.0, L60.1), L 62-L99 (окрім L 73.2).
•   КЛАС 13 ХВОРОБИ КІСТКОВО-М'ЯЗОВОЇ СИСТЕМИ ТА СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ:M01.0-M01.1, M 01.3- M 01.9, M 02-М12, М14-M41(окрім М23.6, М24.2, М25.0,М25.4, М25.5, М33.2), M42.0, M43-M46, M 47.1-M47.9 (окрім М47.2), M 48 (окрім М48.4), М49, M 50.2-M-50.9, M 51.2-М51.9, М53.2-

M53.9, M60.2, M61, M 62.0-M62.5, М63, М65.2-М65.4, M

66.0-M68, М70.0, М71.1-М71.9, M72-M73, М75.3, М 75.8-

М75.9, M76.2-M76.3, M76.8-M76.9, M77.3- M77.9, М-79.0,

M79.2-M79.4, M79.8-M79.9, M80-M85, M86.3-M86.9, M87- M99 ;

• КЛАС 14 ХВОРОБИ СЕЧОСТАТЕВОЇ СИСТЕМИ :N 02,

N03-N05 (в стадії загострення), N 06-N08, N 11-N12 (в стадії загострення), N13 (окрім 13.6 в стадії загострення), N14-N15 (окрім N15.1), N16, N18-N19, N20-N23 (в стадії загострення), N  25-N27,  N28.1-  N28.9,  N29,  N  30.1-N30.2  (в  стадії

загострення), N30.4, N30.8 (в стадії загострення), N 31-N33, N34.3- N34.9, N35-N37, N39.1-N39.9, N40, N41.1-- N41.3 (в

стадії загострення), N41.8-N41.9, N42.0, N42.2- N42.9, N43.0- N43.4, N46; N48-N60, N62-N63, N 64.1-N64.3, N64.5-N64.9,

N70.1-N70.9 (в стадії загострення), N73.1-N73.2, N 73.4, N73.6- N73.9, N74, N75 (окрім N75.1), N76.5- N76.9, N77- N91 (окрім N83.5, N83.6), N 92.0-N92.2, N 92.5-N92.6, N93 (окрім N93.8, N93.9), N94, N95.1-N95.9, N97-N99;

•   КЛАС 15 ВАГІТНІСТЬ, ПОЛОГИ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД: O00.9, O01, O02.8-O 02.9, O03.5, O03.8 -O 03.9, O04- O99;
•   КЛАС 16 ОКРЕМІ СТАНИ, ЩО ВИНИКАЮТЬ У ПЕРИНАТАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ:P 00-P96;
•   КЛАС 17 39 ВРОДЖЕНІ ВАДИ РОЗВИТКУ, ДЕФОРМАЦІЇ ТА ХРОМОСОМНІ АНОМАЛІЇ:
• Q00-Q99;
•   *КЛАС 18 СИМПТОМИ, ОЗНАКИ ТА ВІДХИЛЕННЯ ВІД НОРМИ, ВИЯВЛЕНІ ПРИ КЛІНІЧНИХ ТА ЛАБОРАТОРНИХ  ДОСЛІДЖЕННЯХ,               НЕ КЛАСИФІКОВАНІ В ІНШИХ РУБРИКАХ :R 00.8, R 01.0- R01.2, R 06.4-R06.8, R09.3-R09.8, R13, R15-R20, R23- R24, R25.0-R25.1, R 25.3- R 25.8, R 26-R30 (окрім R30.9), R31-R41, R43-R49, R53-R54, R58-R59, R60.1, R 61-R96*;
•   КЛАС 19 ТРАВМИ, ОТРУЄННЯ ТА ДЕЯКІ ІНШІ НАСЛІДКИ ДІЇ ЗОВНІШНІХ ПРИЧИН :
•   Т18.5, T19, T36-T51, T 54-T57, Т60, Т65, Т70.1-Т74 (окрім Т74.1, Т74.2), Т75.1-Т75.3, Т75.8, Т 78.1., T78.8-T78.9, T79.3, T79.9, Т80-T98 (окрім Т88.2, Т88.5, Т88.6)
• КЛАС 20 ЗОВНІШНІ ПРИЧИНИ ЗАХВОРЮВАНОСТІ ТА

СМЕРТНОСТІ      (U50-Y98)      Згідно цього       договору розглядаються зовнішні причини, що пов’язані з настанням страхової події передбаченої договором

•   КЛАС 21 ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА СТАН ЗДОРОВ’Я НАСЕЛЕННЯ ТА ЗВЕРНЕННЯ ДО ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я (Z00-Z99)
•   КЛАС 22 КОДИ ДЛЯ СПЕЦІАЛЬНИХ ЦІЛЕЙ (U00-U49, U78–U88)
•   *діагнози класу R використовуються лише для направлення на первинну консультацію та обстеження.
•   лікування ускладнень, пов’язаних із протезами, трансплантами, реплантацією, ампутацією (Т82-Т88), віддаленими наслідками травм (Т90-Т98);
•   обстежень, що не мають діагностичного значення для прийняття рішень про подальшу тактику лікування, профілактичного огляду (Z00-Z99), або відносяться для встановлення діагнозів, які є у виключеннях;
•   перебування в стаціонарі з метою отримання піклувального догляду;
•   лікування захворювань, що перебувають у стадії декомпенсації, пов’язані із побічною дією лікарських засобів, в тому числі при участі Застрахованої особи у клінічних випробуваннях лікарських засобів;
•      З розшифруванням кодів захворювань, які не є страховим випадком можна ознайомитись в Національному Класифікаторі хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я, затвердженому Наказом Мінастрерства економіки України №360 від 04.08.2021 за посиланням naczionalnyj-

• klasyfikator-nk-025.pdf (dec.gov.ua)

3

Мінімальний та максимальний розміри страхової суми (ліміту

відповідальності)

від 25 000,00 грн. до 50 000,00 грн.

4

Мінімальний та максимальний розміри страхової премії та/або

страхового тарифу

Від 1800,00 грн. до 7800 грн. за одну особу на рік.

5

Вид, мінімальний та максимальний розміри франшизи

Договором передбачено період очікування (часова франшиза) становить 10 календарних днів від дати набрання чинності Договору.

6

Територія та строк дії договору страхування

Територія дії Договору – територія України (за винятком територій, що містяться в «Переліку територій, на яких ведуться (велися) бойові дії або тимчасово окупованих російською федерацією», затвердженому наказом Міністерства з питань реінтеграції тимчасово окупованих територій України від 22.12.2022 №309, зареєстрованому в Міністерстві юстиції України 23.12.2022 за № 1668/39004, щодо яких не визначено дати завершення бойових дій (припинення можливості бойових дій) або тимчасової окупації.

Строк дії Договору – 1 рік з можливістю подальшої

пролонгації строку дії. Договір набирає чинності з 00 годин 00 хвилин дня, наступного за днем сплати страхової премії в повному обсязі на поточний рахунок Страховика

7

Винятки із страхових випадків та підстави для відмови у здійсненні страхових виплат

Не визнається страховим випадком звернення Застрахованої особи до Страховика з приводу отримання медичної допомоги та страхова виплата не здійснюється, якщо:

• медична допомога не передбачена цим Договором, Програмою страхування, не була узгоджена із Страховиком (окрім випадків надання невідкладної медичної допомоги);
• медична допомога надана поза межами місця дії Договору страхування;
• медична допомога була отримана Застрахованою особою до початку або після закінчення строку дії Договору (періоду страхування);
• медична допомога не була призначена лікарем або була отримана Застрахованою особою за власним бажанням;
• стан здоров'я Застрахованої особи, що потребує медичної допомоги, є наслідком замаху Застрахованої особи на самогубство, навмисного нанесення Застрахованою особою собі тілесних ушкоджень (членоушкодження), за винятком випадків, коли Застрахована особа була доведена до такого стану протиправними діями третіх осіб, що підтверджено у встановленому законом порядку;
• стан здоров'я, що потребує медичної допомоги, був відомий Застрахованій особі до укладення цього Договору, але про це вона не повідомила Страховика при укладанні Договору;
• захворювань, які пов’язані з інвалідністю Застрахованої особи будь-якої групи;
• Застрахована особа відмовилась від призначеного лікування, порушила приписи та рекомендації медичного персоналу, режиму медичного закладу;
• Застрахована або інша особа знаходилась в стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння, або не мала прав керування відповідним транспортним засобом, керування будь-яким засобом для польоту або участі у здійсненні польоту в якості члену екіпажу літака чи іншого засобу для польоту, призвели до настання страхового випадку;
• стан здоров’я став наслідком занять небезпечними видами спорту (альпінізмом, авіа-, авто-, мотоспортом, кінним, парашутним спортом, підводним плаванням, пірнанням, дельтапланеризмом, бойовими єдиноборствами, стрільбою або іншими екстремальними видами спорту);
• випадок стався внаслідок форс-мажорних обставин згідно умов Договору;
• звернення Застрахованої особи до медичного закладу пов’язане з захворюванням, по якому перевищено встановлений епідемічний поріг.
• звернення Застрахованої особи до медичного закладу пов’язане з захворюванням, із спалахом якого введено на території України (її окремій території) режим надзвичайної ситуації.

Не є страховим випадком, Страховик не забезпечує надання та оплату допомоги, якщо звернення Застрахованої особи відноситься до:

• планового стаціонарного лікування;
• проведення планових хірургічних втручань, в тому числі аорто- коронарного шунтування (стентування), трансплантації органів, видалення металоконструкцій, операцій по зміну статі, лазерної коагуляції сітківки ока, косметичні операції, реконструктивні операції, літотріпсія, планового лікування пошкоджених менісків;

• герніопластики, ринопластики, септопластики, вазопластики, венектомії тощо;
• лікування хронічних хвороб поза загостренням (ускладненням);
• захворювань, що мають характер епідемій, в тому числі особливо небезпечних інфекцій при оголошенні епідемії, введені комплексу карантинних заходів;
• штучного переривання вагітності, за винятком випадків переривання вагітності за медичними показами;

Підставами для відмови Страховика у здійсненні страхової виплати є:

• навмисні дії Страхувальника або Застрахованої особи, спрямовані на настання страхового випадку (зазначена норма не поширюється на дії, пов'язані з виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації);
• вчинення Застрахованою особою умисного злочину, що призвів до страхового випадку;
• подання Страхувальником, Застрахованою особою свідомо неправдивих відомостей про предмет Договору або про факт настання страхового випадку;
• несвоєчасне повідомлення Застрахованою особою про настання страхового випадку або створення Страховикові перешкод у визначенні обставин і вартості наданої медичної допомоги;
• несвоєчасне надання Страховику документів на страхову виплату згідно умов цього Договору;
• отримання медичної допомоги Застрахованою особою без попереднього узгодження з Страховиком, Представником Страховика;
• ненадання Застрахованою особою (Вигодонабувачем) оригіналів документів на вимогу Страховика по яким було надано електронні копії оригіналів паперових документів;
• невиконання чи неналежне виконання Страхувальником, Застрахованою особою обов’язків визначених цим Договором, в т.ч. щодо сплати страхового платежу;
• інші випадки, визначені Додатком №3, цим Договором та чинним законодавством України.

8

Ліміти відповідальності страховика за окремим об’єктом страхування, страховим ризиком

та/або страховим випадком, групою страхових ризиків та/або страхових

випадків (за наявності), іншими складовими

страхового продукту

Амбулпторно- поліклінічна допомога

В межах 1000 грн. на один і кожен страховий випадок

Стаціонарна допомога

В межах 5000 грн. на один і кожен страховий випадок

9

Порядок розрахунку та умови здійснення страхових виплат

Страхова виплата за надані Застрахованій особі медичні

послуги, здійснюється Страховиком без участі Застрахованої особи на підставі  виставлених Страховику рахунків від Медичних закладів, Представника Страховика тощо.

У випадку самостійної оплати Застрахованою особою медичних послуг, за умови попереднього узгодження витрат із Страховиком, Страховик здійснює страхову виплату Застрахованій особі на підставі заяви на отримання страхової виплати та документів, зазначених в Розділі 10 Договору.

Рішення про здійснення або відмову в здійсненні страхової виплати приймається Страховиком протягом 10 (десяти) робочих днів після отримання всіх вказаних у Розділі 10 цього Договору документів.

Страховик може продовжити строк прийняття рішення щодо здійснення страхової виплати за наявності причин для сумнівів в обґрунтованості (законності) виплати, але, в будь- якому випадку, не більше 60 (шістдесяти) календарних днів з дати отримання усіх вказаних в Розділі 10 цього Договору документів.

Про продовження строку прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати Страховик повідомляє Вигодонабувача письмово з обґрунтуванням причин протягом 10 (десяти) робочих днів з дати отримання всіх необхідних документів.

Одержувачами страхової виплати при настанні страхового випадку за Договором страхування, укладеним на підставі цього Договору, можуть бути:

Медичний заклад, що надавав Застрахованій особі передбачену цим Договором медичну допомогу. Страхова виплата здійснюється шляхом безготівкового розрахунку, за фактом наданих послуг згідно страхового акта. уповноважений Представник Страховика, який за дорученням Страховика організував надання та сплатив на рахунок медичного закладу вартість медичної допомоги, наданої Застрахованій особі при  настанні  страхового випадку. Страхова виплата здійснюється шляхом безготівкового розрахунку, за фактом наданих послуг згідно страхового акту. Застрахована особа, яка за погодженням зі Страховиком при настанні страхового випадку, дотримуючись умов цього Договору, самостійно оплатила вартість наданої їй медичної допомоги. Страхова виплата Застрахованій особі здійснюється шляхом безготівкового розрахунку.     Якщо Застрахованою є неповнолітня особа, одержувачем страхової виплати згідно з умовами Договору страхування є її законний представник.

Якщо треті особи здійснили повну або часткову оплату вартості медичних та парамедичних послуг, отриманих Застрахованою особою під час її захворювання, Страховик здійснює страхову виплату у розмірі, що складає різницю між повною вартістю медичних та парамедичних послуг та вартістю послуг, що сплачена третіми особами. Виплата здійснюється Застрахованій особі, а у разі її смерті – спадкоємцям згідно з законом.

Якщо Програмою страхування передбачена Власна участь Застрахованої особи у страховій виплаті (співоплата, франшиза), Застрахована особа зобов’язана оплатити частину вартості медичних послуг, що відповідає розміру франшизи У випадках, якщо медичний заклад не має можливості співпрацювати за схемою із застосуванням франшизи, Страховик має право вимагати від Застрахованої особи провести самостійно повну оплату вартості медичних послуг, лікарських засобів, засобів медичного призначення, для яких передбачена франшиза. В таких випадках страхова виплата буде здійснюватися шляхом відшкодування Застрахованій особі витрат на умовах, визначених даним Договором, з урахуванням розміру франшизи. В будь-якому випадку порядок оплати послуг узгоджується зі Страховиком та/або Представником Страховика до надання таких послуг.

Страхова виплата здійснюється Страховиком протягом 10 (десяти) робочих днів з дати затвердження страхового акта.

Страховик здійснює страхову виплату в межах страхової суми, але не більше:

• суми, що відповідає вартості фактично наданих

Застрахованій особі медичних та парамедичних послуг.

• Ліміту страхової суми відповідно до Програми страхування. страхової суми, з вирахуванням всіх здійснених під час терміну дії Договору страхових виплат.

10

Можливі наслідки для споживача в разі невиконання ним обов’язків, визначених договором страхування

Наслідком невиконання Страхувальником обов’язків по Договору може бути відмова у здійсненні страхової виплати.

У випадку несплати страхової премії в повному розмірі та в строк, визначений в Договорі, Договір вважається таким, що не набув чинності.

11

Інформація про  можливість придбати страховий продукт окремо, якщо такий продукт пропонується разом із супутнім та/або додатковим товаром, роботою або послугою, що не є страховою, як складова одного пакета або договору

Страховий продукт «Страхування на випадок хвороби ( в тому числі медичне страхування) та страхування від нещасного випадку «Страхування вчителів»» не пропонується разом із супутнім та/або додатковими товарами, роботою або послугами, що не є страховими, як складова одного пакета або договору.

12

Умови отримання знижки на страховий продукт та акційні пропозиції страховика (за наявності)

Відсутні