ВИКЛЮЧЕННЯ ІЗ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ І ОБМЕЖЕННЯ СТРАХУВАННЯ
(якщо інше не передбачено Програмою та Договором)
1. Не визнається страховим випадком звернення Застрахованої особи до Страховика з приводу отримання медичної допомоги та страхова виплата не здійснюється, якщо:
1.1. медична допомога не передбачена цим Договором, Програмою страхування, не була узгоджена із Страховиком (окрім випадків надання невідкладної медичної допомоги);
1.2. медична допомога надана поза межами місця дії Договору страхування, у період каренції;
1.3. медична допомога була отримана Застрахованою особою до початку або після закінчення строку дії Договору, або в період страхування;
1.4. медична допомога не була призначена лікарем або була отримана Застрахованою особою за власним бажанням;
1.5. стан здоров'я Застрахованої особи, що потребує медичної допомоги, є наслідком замаху Застрахованої особи на самогубство, навмисного нанесення Застрахованою особою собі тілесних ушкоджень (членоушкодження), за винятком випадків, коли Застрахована особа була доведена до такого стану протиправними діями третіх осіб, що підтверджено у встановленому законом порядку;
1.6. стан здоров'я, що потребує медичної допомоги, був відомий Застрахованій особі до укладення цього Договору, але про це вона не повідомила Страховика при укладанні Заяви (Інформованої згоди на страхування);
1.7. захворювань, які пов’язані з інвалідністю Застрахованої особи будь-якої групи;
1.8. Застрахована особа відмовилась від призначеного лікування, порушила приписи та рекомендації медичного персоналу, режиму медичного закладу;
1.9. дії Застрахованої особи у стані алкогольного (наявність в крові алкоголю, що перевищує 0,2%о), наркотичного, токсичного сп’яніння або під впливом вжитих без призначення лікаря медичних препаратів, передачі керування іншій особі, якщо Застрахована або інша особа знаходилась в стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння, або не мала прав керування відповідним транспортним засобом, керування будь-яким засобом для польоту або участі у здійсненні польоту в якості члену екіпажу літака чи іншого засобу для польоту, призвели до настання страхового випадку;
1.10. стан здоров’я став наслідком занять небезпечними видами спорту (альпінізмом, авіа-, авто-, мотоспортом, кінним, парашутним спортом, підводним плаванням, пірнанням, дельтапланеризмом, бойовими єдиноборствами, стрільбою або іншими екстремальними видами спорту);
1.11. випадок стався внаслідок форс-мажорних обставин згідно умов Договору;
1.12. звернення Застрахованої особи до медичного закладу пов’язане з захворюванням, по якому перевищено встановлений епідемічний поріг.
1.13. звернення Застрахованої особи до медичного закладу пов’язане з захворюванням, із спалахом якого введено на території України (її окремій території) режим надзвичайної ситуації.
2. Не є страховим випадком, Страховик не забезпечує надання та оплату допомоги, якщо звернення Застрахованої особи відноситься до:
2.1. планового стаціонарного лікування;
2.2. проведення планових хірургічних втручань, в тому числі аорто-коронарного шунтування (стентування), трансплантації органів, видалення металоконструкцій, операцій по зміну статі, лазерної коагуляції сітківки ока, косметичні операції, реконструктивні операції, літотріпсія, планового лікування пошкоджених менісків;
2.3. герніопластики, ринопластики, септопластики, вазопластики, венектомії тощо;
2.4. лікування хронічних хвороб поза загостренням (ускладненням);
2.5. захворювань, що мають характер епідемій, в тому числі особливо небезпечних інфекцій при оголошенні епідемії, введені комплексу карантинних заходів;
2.6. штучного переривання вагітності, за винятком випадків переривання вагітності за медичними показанями;
2.7. наступних захворювань (діагнози, нозологічні форми за МКХ-10):
А00 – А03 окремі кишкові інфекційні хвороби;
А15 - А19 туберкульоз; (виплата по діагнозу проводиться у розмірах визначених Додатком №4)
А30-А49 - деякі зоонозні бактеріальні хвороби та інфекції, окрім А36 дифтерія, А37 коклюш, А39 менінгіт, А40 стептококовий сепсис, А46 бешиха;
А50-А79 інфекційні хвороби, передані статевим шляхом, спричинені спіротехами і хламідіями, окрім А69.2. хвороба Лайма;
А80-А99 вірусні інфекційні хвороби центральної нервової системи, окрім А 84 енцефаліт;
В03-В09, В16-В19 вірусні гепатити, окрім гепатиту А; (виплата по діагнозам гепатит В і С проводиться у розмірах визначених Додатком №4);
В20-В24 хвороб, зумовлених СНІДом;
В35-В49, В50-84 мікози, протозойні хвороби;
В85-В89, В90-В94 педикульоз, акаріаз, інші паразитарні хвороби;
В99 – ініші інфекційні хвороби
С00-С97 злоякісні новоутворення (виплата по діагнозу проводиться у розмірах визначених Додатком №4);
D00-D09 новоутворення in situ (виплата по діагнозу проводиться у розмірах визначених Додатком №4);
D10-D48, В50-D61, D63-64, D80-D89 доброякісні новоутворення;
Е00-Е07, E10-E14, E25 хвороби щитоподібної залози (виплата по діагнозу «Цукровий діабет» E10-E14 проводиться у розмірах визначених Додатком №4);
Е28-Е35 дисфункції статевого характеру;
Е40-Е46, Е50-Е68 загальна недостатність харчування;
F00-F99 розлади психіки;
G00-G99, хвороби нервової системи, окрім G00 бактеріальний менінгіт, G08 внутрішньочерепний або внутрішньохребетний флебіт та тромбофлебіт, G41 епілептичний стан, G44 інші синдроми головного болю (крім G44.3, G 44.4), G45 синдром вертебробязилярної артеріальної системи, G50- G59 розлади нервів, нервових корінців та сплетінь, G93.6 набряк мозку;
H00-H59 хвороби ока та придаткового апарату, окрім Н00-Н01, Н04.0, Н05.0 гостре запалення очниці, Н10 конюктивіт, Н11.3 конюктивальний крововилив, Н46 неврит зорового нерва, Р57.0 очний біль, Р15.1. епісклерит, Н 31.3 крововиливи та розриви судинної оболонки ока.
Н60-Р95 хвороби ока та соскоподібного відростка, окрім Н60.0, Н60.3, Н60.5, Н65, Н66, Н68 абсес зовнішнього вуха, отити, Н68.0 сальпінгіт (запалення) євстахієвої труби, Н70.0 гострий мастоїдит, Н73.0 гострий мірінгіт, Р83.0 лабіринтит, Н92 оталгія та виділення (вилив) з вуха, Н70.1-Н73.1 загострення хронічного масоїдиту і мірінгіту;
І00-І20, I24-I25, І31, І34-І39 , І50-І59, І65-І70, I73-І79, І 83-І86, I95 ревматизм, інші хвороби кровообігу;
J30- J38 (окрім J32, 34.0, J36), J41-J47 (окрім І41.2, І42.3), J60-J70, J80-J84, J90-J99, окрім J93, хронічний риніт та ларингіт, інші хвороби дихання;
K00-К14 порушення розвитку зубів, окрім К11.2, К11.3, К12.2;
К23, К29.2, К44(окрім 40.2, 40.9, К 41.2, К41.9, К42.9, К43.9, К44.9), К38, К46, К55-К64 (окрім К55.0, К56, К57.0, К57.2, К57.4, К57.8, К61, К 62.5, К 6.6, К 63.0, К 63.1, К63.3), К58, К63.8, К62-К67 (К66.1), К70-К77, К80-К87 (окрім К80.0, К80.3, К 80.4, К81.0, К85, К83.4), К90-К93 (окрім К92.0, К92.1, К92.3) хвороба Крона, синдром подразненого кишківника, дисбактеріоз, інші хвороби травлення;
L00-L08 (окрім L02), L21-L45 (окрім L23-24), L51-L59, L60-L75 (окрім L60.0, L71, L73.2), L80-L99 дерматити, екземи, папулосквамозні порушення, інші хвороби шкіри;
M01-M03, M05-M25 (окрім М25.0, М25.4, М25.5), M30-M36, M40-M49 (окрім М42.1, М46, М47.0), M50-M54 (окрім М50.0, М50.1, М51.0, М51.1., М 53.0), M61-M63 (окрім М62.2), M65-M68, M70-99 (окрім М71.0, М71.1, М75, М76, М77, М86) подагра, інші порушення кістково-мязової системи;
N02-N16 (окрім N10, N15.1, N11), N18-19 гематугія, N25-N29 (окрім N28.0), N30-N51 (окрім N30.0, N30.3, N30.8, N30.9, N34, N41.0, N41.2, N42.1, N44, N45, N45), N60-N64 (окрім N61, N64.4), N70-N77(окрім N70.0-70.3, N71.0, N 72, N73.0, N73.3, N75.1, N 76.0- N76.4), N80-N99 (окрім N 83.5, N83.6, N92.3, N92.4, N92.8, N95.0 хронічна ниркова недостатність, інші хвороби;
О00-О99 ускладнення вагітності, пологів, окрім О60 передчасних пологів, О00 позаматкової вагітності; O15 еклампсії, O02.1, O03.4);
P00-P96 окремі стани дитини у перенатальному періоді;
R00-R99 симптоми, не класифіковані у інших рубриках, окрім R04-R06, R10-R12, R30, R42, R50-R51, R56-R57;
T18.5, T19, T36-T98, окрім Т52-Т54, Т58-Т63, Т67-Т70, Т75.0, Т75.4, Т78.0, Т78.3-Т78.4б Т79, Т88.2, Т88.5, Т88.6;
V01-Y98 зовнішні причини захворюваності;
Q00-Q99 природні вади розвитку;
2.8. лікування ускладнень, пов’язаних із протезами, трансплантами, реплантацією, ампутацією (Т82-Т88), віддаленими наслідками травм (Т90-Т98);
2.9. обстежень, що не мають діагностичного значення для прийняття рішень про подальшу тактику лікування, профілактичного огляду (Z00-Z99), або відносяться для встановлення діагнозів, які є у виключеннях;
2.10. перебування в стаціонарі з метою отримання піклувального догляду;
2.11. лікування захворювань, що перебувають у стадії декомпенсації, пов’язані із побічною дією лікарських засобів, в тому числі при участі Застрахованої особи у клінічних випробуваннях лікарських засобів;
2.12. лікування захворювань, протягом одного та кожного страхового випадку, більше 30 (тридцяти) календарних днів з дати початку лікування в межах страхової суми (ліміту страхової суми), а при артрозах, остеохондрозах, ГРВІ більше 14 (чотирнадцяти) календарних днів;
2.13. лікування більше двох випадків загострень одного та кожного хронічного захворювання в амбулаторно-поліклінічних умовах (денного стаціонару) або одного курсу стаціонарного лікування протягом строку дії Договору.
3. Страховик не оплачує, якщо інше не передбачено Програмою страхування:
3.1. лабораторні та інструментальні обстеження за профілем захворювання, в т.ч. КТ та МРТ в умовах амбулаторно-поліклінічного лікування;
3.2. аналізи та діагностику, що не є обов’язковими для встановлення діагнозу згідно діючих протоколів лікування медичного закладу (міжнародних стандартів надання медичної допомоги на засадах доказової медицини);
3.3. проведення діагностичних і лікувальних послуг, що забезпечуються за державними програмами;
3.4. проведення ІФА-, ПЛР-тестів;
3.5. вартість гомеопатичних препаратів вітчизняного та закордонного виробництва, що оформлені, як медичні препарати та є в продажу в аптечних мережах, гепатопротектори, в тому числі як засіб лікування при супутній патології шлунково-кишкового тракту, пробіотики, еубіотики, хондропротектори, гормональні препарати, в тому числі спіралей, (окрім лікування алергічних захворювань, остеохондрозу), імуномодулятори, противірусні препарати (окрім лікування вірусу герпес, вітряної віспи), ноотропи, хіміотерапевтичні препарати, фітопрепарати, БАДи, бісфосфонати, бактеріофаги, протигрибкові препарати, комплексні вітамінні препарати, простагландини, ензими загальної дії, метаболіки, психостимулюючі засоби, препарати для інгаляцій, за винятком наступних препаратів Ергоферон, Амфотерицин, Ітриконазол, Клотримазол, Ністатін, Лорде гіаль, Нозісофт, Окістар Гіал, Декасан, Небуфлюзон, Зафірон, Флутіксон, Браксон, Аміцил, Фрівей, Фрівей комбі, Флуконазол;
3.6. допомоги, яка суперечить міжнародним клінічним протоколам відповідно до Наказу МОЗ України № 1422 від 29 грудня 2016 р., які розміщені на сайті: http://guidelines.moz.gov.ua/ або за чинними Протоколами і стандартами надання медичної допомоги, розміщених на сайті ДП «Державний експертний центр МОЗ України» mtd.dec.gov.ua;
3.7. двох і більше препаратів з однієї фармакотерапевтичної групи (http://mozdocs.kiev.ua) при амбулаторно-поліклінічній допомозі, розрахованих не більше курсу призначеного лікування;
3.8. вартість препаратів (їх аналогів), виробів медичного призначення наявних на день звернення у медичному закладі відповідно до даних сайту https://eliky.in.ua або даних іншого офіційного сайту на якому розміщено інформацію щодо стану забезпечення, наявних залишків лікарських засобів згідно Наказу МОЗ від 2 червня 2016 року N 509 (зі змінами), розпоряджень обласних державних адміністрацій;
3.9. вартість медикаментозного забезпечення при плановій госпіталізації;
3.10. вартість придбання (прокат) допоміжних засобів: окулярів, слухових апаратів, протезів, милиць, колясок придбання імплантів, кардіостимуляторів, стентів, внутрішньоматкових спіралей, корсетів, комірця Шанса, бандажу, металоконструкцій, фіксаторів, що імплантуються для проведення артроскопічних операцій, милиць, інвалідних візків, фіксуючих пластин та гвинтів, а також килових систем (поліпропіленових сіток), небулайзерів тощо;
3.11. витрати, пов’язані з наданням послуг/препаратів, що не є необхідними з медичної точки зору чи не входять у призначене лікарем лікування;
3.12. забезпечення лікарськими засобами, що не зареєстровані в Україні або забезпечуються за державними програмами;
3.13. профілактичні, гігієнічні, косметичні процедури та засоби;
3.14. корекцію ваги, профілактику целюліту;
3.15. лікувально-оздоровчі заходи і санаторно-курортне лікування, якщо це не передбачено Програмою страхування;
3.16. самолікування (без погодження Представником страховика через службу підтримки), у т.ч. придбання Застрахованою особою за власним бажанням лікарських засобів без призначення лікарем, медичного устаткування, перев'язних матеріалів, отримання медичних послуг в закладах не зазначених в цьому Договорі;
3.17. послуги акупунктури, гірудотерапії, ароматерапії, гіпнозу, іридодіагностику, психоаналізу, біоенергетичні методи, інші нетрадиційні методи діагностики та лікування;
3.18. консультації психолога, психотерапевта, логопеда, дієтолога, генетика, імунолога (в т.ч імунограма, інші методи діагностики та лікування імунної системи, рефлексотерапія, апітерапія, озонотерапія, плазмофільтрація, УФО крові, аутогемотерапія, аурикулотермопунктура, електропунктура, пульсова діагностика та лікування тощо);
3.19. експериментальне або науково-дослідне лікування;
3.20. придбання органів, які трансплантуються, їх пошук і доставка, а також оплата донорів;
3.21. проведення щеплень, в тому числі антирабічних профілактичних заходів;
3.22. надання стоматологічної допомоги;
3.23. кошти, сплачені як благодійна допомога, добровільні пожертви, внески до благодійних фондів чи лікарень, моральну шкоду.
4. Страховим випадком за опцією добровільне страхування здоров’я на випадок хвороби не визнаються:
4.1. наслідки хвороби, вказаної в Додатку №4, на яку Застрахована особа захворіла поза строком або/та місцем дії цього Договору;
4.2. наслідки хвороби іншої, ніж визначена в Додатку №4 Договору;
4.3. подія відбулась в період очікування (каренції).
5. Не є страховим випадком за опцією добровільне страхування від нещасних випадків ушкодження здоров’я, Застрахованої особи від захворювань, що не є наслідком нещасного випадку.