ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ СТРАХОВЫХ СЛУЧАЕВ И ОГРАНИЧЕНИЯ СТРАХОВАНИЯ

(Если иное не предусмотрено Программой и Договором)

1. Не признается страховым случаем обращение Застрахованного лица к Страховщику по поводу получения медицинской помощи и страховая выплата не производится, если:

1.1. медицинская помощь не предусмотрена настоящим Договором, Программой страхования, не была согласована со Страховщиком (кроме случаев оказания неотложной медицинской помощи);
1.2. медицинская помощь оказана вне места действия Договора страхования, в период каренции;
1.3. медицинская помощь была получена застрахованным лицом до начала или после окончания срока действия Договора, или в период страхования;
1.4. медицинская помощь не была предназначена врачом или была получена Застрахованным лицом по собственному желанию;
1.5. состояние здоровья Застрахованного лица, нуждающегося в медицинской помощи, является следствием покушения Застрахованного лица на самоубийство, умышленного нанесения Застрахованным лицом себе телесных повреждений (членовредительство), за исключением случаев, когда Застрахованное лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждается в установленном законом порядке;
1.6. состояние здоровья, нуждается в медицинской помощи, был известен Застрахованному лицу до заключения настоящего Договора, но об этом она не сообщила Страховщика при заключении Заявления (информированное согласие на страхование);
1.7. заболеваний, связанных с инвалидностью застрахованного лица любой группы;
1.8. Застрахованное лицо отказалась от назначенного лечения, нарушила предписания и рекомендации медицинского персонала, режима медицинского учреждения;
1.9. действия Застрахованного лица в состоянии алкогольного (наличие в крови алкоголя, превышает 0,2% о), наркотического, токсического опьянения или под воздействием принятых без назначения врача медицинских препаратов, передачи управления другому лицу, если Застрахованное или другое лицо находилось в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения, или не имела прав управления соответствующим транспортным средством, управление любым средством для полета или участия в осуществлении полета в качестве члена экипажа самолета или другого средства для полета, привели к наступлению страхового случая;
1.10. состояние здоровья стало следствием занятий опасными видами спорта (альпинизмом, авиа-, авто-, мотоспортом, конным, парашютным спортом, подводным плаванием, нырянием, дельтапланеризмом, боевыми единоборствами, стрельбой или другими экстремальными видами спорта);
1.11. случай произошел вследствие форс-мажорных обстоятельств согласно условий Договору;
1.12. обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение связано с заболеванием, по которому превышен установленный эпидемический порог.
1.13. обращение Застрахованного лица в медицинское учреждение связано с заболеванием, со вспышкой которого введено на территории Украины (ее отдельной территории) режим чрезвычайной ситуации.

2.    Не является страховым случаем, Страховщик не обеспечивает предоставление и оплату помощи, если обращение Застрахованного лица относится к:

2.1.  плановому стационарному лечению;
2.2. проведению плановых хирургических вмешательств, в том числе аорто-коронарного шунтирования (стентирования), трансплантации органов, удаления металлоконструкций, операций по смене пола, лазерной коагуляции сетчатки глаза, косметических операций, реконструктивных операций, литотрипсии, планового лечения поврежденных менисков;
2.3. герниопластики, ринопластики, септопластики, вазопластикы, венэктомии и тому подобное;
2.4. лечению хронических болезней вне обострения (осложнения)
2.5. заболеваниям, имеющим характер эпидемий, в том числе особо опасных инфекций при объявлении эпидемии, введеннии комплекса карантинных мероприятий;
2.6. искусственному прерыванию беременности, за исключением случаев прерывания беременности по медицинским показаниям;
2.7. следующим заболеваниям (диагнозы, нозологические формы по МКБ-10):
А00 - А03 отдельные кишечные инфекционные болезни;
А15 - А19 туберкулез; (Выплата по диагнозу проводится в размерах, определенных Приложением №4)
А30-А49 - некоторые зоонозные бактериальные болезни и инфекции, кроме А36 дифтерия, А37 коклюш, А39 менингит, А40 стептококовий сепсис, А46 рожа;
А50-А79 инфекционные болезни, передаваемые половым путем, вызванные спиротехами и хламидиями, кроме А69.2. болезнь Лайма;
А80-А99 вирусные инфекционные болезни центральной нервной системы, кроме А 84 энцефалит;
В03-В09, В16-В19 вирусные гепатиты, кроме гепатита А; (Выплата по диагнозам гепатит В и С проводится в размерах, определенных Приложением №4);
В20-В24 болезней, обусловленных СПИДом
В35-В49, В50-84 микозы, протозойные болезни;
В85-В89, В90-В94 педикулез, акариаз, другие паразитарные болезни;
В99 - другие инфекционные болезни
С00-С97 злокачественные новообразования (выплата по диагноза проводится в размерах, определенных Приложением №4);
D00-D09 новообразования in situ (выплата по диагноза проводится в размерах, определенных Приложением №4);
D10-D48, В50-D61, D63-64, D80-D89 доброкачественные новообразования
Е00-Е07, E10-E14, E25 болезни щитовидной железы (выплата по диагнозу «Сахарный диабет» E10-E14 проводится в размерах, определенных Приложением №4);
Е28-Е35 дисфункции полового характера;
Е40-Е46, Е50-Е68 общая недостаточность питания;
F00-F99 расстройства психики;
G00-G99, болезни нервной системы, кроме G00 бактериальный менингит, G08 внутричерепное или внутреннепозвоночный флебит и тромбофлебит, G41 эпилептический состояние, G44 другие синдромы головной боли (кроме G44.3, G 44.4), G45 синдром вертебробязилярной артериальной системы, G50- G59 расстройства нервов, нервных корешков и сплетений, G93.6 отек мозга
H00-H59 болезни глаза и придаточного аппарата, кроме Н00-Н01, Н04.0, Н05.0 острое воспаление глазницы, Н10 коньюктивита, Н11.3 конюктивальное кровоизлияние, Н46 неврит зрительного нерва, Р57.0 глазной боли, Р15.1. эписклерит, Н 31.3 кровоизлияния и разрывы сосудистой оболочки глаза.
Н60-Р95 болезни глаза и сосцевидного отростка, кроме Н60.0, Н60.3, Н60.5, Н65, Н66, Н68 абсес наружного уха, отиты, Н68.0 сальпингит (воспаление) евстахиевой трубы, Н70.0 острый мастоидит, Н73 .0 острый мирингит, Р83.0 лабиринтит, Н92 оталгия и выделения (вылил) из уха, Н70.1-Н73.1 обострение хронического масоидиту и мирингита;
И00-и20, I24-I25, И31, И34-И39, И50-И59, И65-И70, I73-И79, и 83-И86, I95 ревматизм, другие болезни кровообращения
J30- J38 (кроме J32, 34.0, J36), J41-J47 (кроме И41.2, И42.3), J60-J70, J80-J84, J90-J99, кроме J93, хронический ринит и ларингит, другие болезни дыхания;
K00-К14 нарушения развития зубов, кроме К11.2, К11.3, К12.2;
К23, К29.2, К44 (кроме 40.2, 40.9, К 41.2, К41.9, К42.9, К43.9, К44.9), К38, К46, К55-К64 (кроме К55.0, К56, К57. 0, К57.2, К57.4, К57.8, К61, К 62.5, К 6.6, К 63.0, К 63.1, К63.3), К58, К63.8, К62-К67 (К66.1), К70- К77, К80-К87 (кроме К80.0, К80.3, К 80.4, К81.0, К85, К83.4), К90-К93 (кроме К92.0, К92.1, К92.3) болезнь Крона, синдром раздраженного кишечника, дисбактериоз, другие болезни пищеварения;
L00-L08 (кроме L02), L21-L45 (кроме L23-24), L51-L59, L60-L75 (кроме L60.0, L71, L73.2), L80-L99 дерматиты, экземы, папулосквамозные нарушения, другие болезни кожи;
M01-M03, M05-M25 (кроме М25.0, М25.4, М25.5), M30-M36, M40-M49 (кроме М42.1, М46, М47.0), M50-M54 (кроме М50.0 , М50.1, М51.0, М51.1., М 53.0), M61-M63 (кроме М62.2), M65-M68, M70-99 (кроме М71.0, М71.1, М75, М76, М77 , М86) подагра и другие нарушения костно-мышечной системы;
N02-N16 (кроме N10, N15.1, N11), N18-19 гематугия, N25-N29 (кроме N28.0), N30-N51 (кроме N30.0, N30.3, N30.8, N30.9, N34, N41.0, N41.2, N42.1, N44, N45, N45), N60-N64 (кроме N61, N64.4), N70-N77 (кроме N70.0-70.3, N71.0, N 72 , N73.0, N73.3, N75.1, N 76.0- N76.4), N80-N99 (кроме N 83.5, N83.6, N92.3, N92.4, N92.8, N95.0 хроническая почечная недостаточность, другие болезни;
О00-О99 осложнения беременности, родов, кроме О60 преждевременных родов, О00 внематочной беременности; O15 эклампсии, O02.1, O03.4)
P00-P96 отдельные состояния ребенка в перенатальном периоде;
R00-R99 симптомы, не классифицированные в других рубриках, кроме R04-R06, R10-R12, R30, R42, R50-R51, R56-R57;
T18.5, T19, T36-T98, кроме Т52-Т54, Т58-Т63, Т67-Т70, Т75.0, Т75.4, Т78.0, Т78.3-Т78.4б Т79, Т88.2, Т88.5, Т88.6;
V01-Y98 внешние причины заболеваемости;
Q00-Q99 природные пороки развития;
2.8. лечению осложнений, связанных с протезами, трансплантантами, реплантацией, ампутацией (Т82-Т88), отдаленными последствиями травм (Т90-Т98)
2.9. обследованиям, не имеющим диагностического значения для принятия решений о дальнейшей тактике лечения, профилактического осмотра (Z00-Z99), или относятся для установления диагнозов, которые есть в исключениях;
2.10. пребыванию в стационаре с целью получения попечительского ухода;
2.11. лечению заболеваний, находящихся в стадии декомпенсации, связанные с побочным действием лекарственных средств, в том числе при участии Застрахованного лица в клинических испытаниях лекарственных средств;
2.12. лечению заболеваний, в течение одного и каждого страхового случая, более 30 (тридцати) календарных дней с даты начала лечения в пределах страховой суммы (лимита страховой суммы), а при артрозах, остеохондрозе, ОРВИ более 14 (четырнадцати) календарных дней
2.13. лечению более двух случаев обострений одного и каждого хронического заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях (дневного стационара) или одного курса стационарного лечения в течение срока действия Договора.

3. Страховщик не оплачивает, если иное не предусмотрено Программой страхования:
3.1.  лабораторные и инструментальные обследования по профилю заболевания, в т.ч. КТ и МРТ в условиях амбулаторно-поликлинического лечения;
3.2. анализы и диагностику, которые не являются обязательными для установления диагноза согласно действующих протоколов лечения медицинского учреждения (международных стандартов оказания медицинской помощи на основе доказательной медицины)
3.3. проведение диагностических и лечебных услуг, которые обеспечиваются государственными программами;
3.4. проведение ИФА-, ПЦР-тестов;
3.5. стоимость гомеопатических препаратов отечественного и зарубежного производства, оформленные, как медицинские препараты и в продаже в аптечных сетях, гепатопротекторы, в том числе как средство лечения при сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, пробиотики, эубиотики, хондропротекторы, гормональные препараты, в том числе спиралей, (кроме лечения аллергических заболеваний, остеохондроза), иммуномодуляторы, противовирусные препараты (кроме лечения вируса герпес, ветряной оспы), ноотропы, препараты, фитопрепараты, БАДы, бисфосфонаты, бактериофаги, противогрибковые препараты, комплексные витаминные препараты, простагландины, энзимы общего действия , метаболика, психостимулирующих средства, препараты для ингаляций, за исключением следующих препаратов Ергоферон, Амфотерицин, Итриконазол, Клотримазол, Нистатин, Лорде Гиаль, Нозисофт, Окистар Гиал, Декасан, Небуфлюзон, Зафирон, Флутиксон, Браксон, Амицил, Фривей, Фривей комби, флуконазол;
3.6. помощи, которая противоречит международным клиническим протоколам в соответствии с Приказом МЗ Украины № 1422 от 29 декабря 2016, которые размещены на сайте: http://guidelines.moz.gov.ua/ или по действующим протоколами и стандартами оказания медицинской помощи, размещенных на сайте ГП «Государственный экспертный центр МЗ Украины» mtd.dec.gov.ua;
3.7. двух и более препаратов из одной фармакотерапевтической группы (http://mozdocs.kiev.ua) при амбулаторно-поликлинической помощи, рассчитанных не более курса назначенного лечения;
3.8. стоимость препаратов (их аналогов), изделий медицинского назначения имеющихся в день обращения в медицинском учреждении в соответствии с данными сайта https://eliky.in.ua или данных другого официального сайта на котором размещена информация о состоянии обеспечения, имеющихся остатков лекарственных средств согласно Приказу МЗ от 2 июня 2016 N 509 (с изменениями), распоряжений областных государственных администраций;
3.9. стоимость медикаментозного обеспечения при плановой госпитализации;
3.10. стоимость приобретения (прокат) вспомогательных средств: очков, слуховых аппаратов, протезов, костылей, колясок приобретение имплантов, кардиостимуляторов, стентов, внутриматочных спиралей, корсетов, воротничка Шанса, бандажа, металлоконструкций, фиксаторов, имплантируемых для проведения артроскопических операций, костылей, инвалидных колясок, фиксирующих пластин и винтов, а также грыжевых систем (полипропиленовых сеток), небулайзеров и тому подобное;
3.11. расходы, связанные с предоставлением услуг / препаратов, не являются необходимыми с медицинской точки зрения не входят ли в назначенное врачом лечение;
3.12. обеспечение лекарственными средствами, которые не зарегистрированы в Украине или обеспечиваются государственными программами;
3.13. профилактические, гигиенические, косметические процедуры и средства;
3.14. коррекцию веса, профилактику целлюлита;
3.15. лечебно-оздоровительные мероприятия и санаторно-курортное лечение, если это не предусмотрено Программой страхования;
3.16. самолечения (без согласования Представителем страховщика через службу поддержки), в т.ч. приобретение Застрахованным лицом по собственному желанию лекарственных средств без назначения врача, медицинского оборудования, перевязочных материалов, получение медицинских услуг в учреждениях не указанных в настоящем Договоре;
3.17. услуги акупунктуры, гирудотерапии, ароматерапии, гипноза, иридодиагностику, психоанализа, биоэнергетические методы, другие нетрадиционные методы диагностики и лечения;
3.18. консультации психолога, психотерапевта, логопеда, диетолога, генетика, иммунолога (в т.ч иммунограмма, другие методы диагностики и лечения иммунной системы, рефлексотерапия, апитерапия, озонотерапия, плазмофильтрация, УФО крови, аутогемотерапия, аурикулотермопунктура, электропунктура, пульсовая диагностика и лечение и т.д.) ;
3.19. экспериментальное или научно-исследовательское лечения;
3.20. приобретение органов, трансплантируемых, их поиск и доставка, а также оплата доноров;
3.21. проведение прививок, в том числе антирабических профилактических мероприятий;
3.22. оказания стоматологической помощи;
3.23. средства, уплаченные в качестве благотворительной помощи, добровольные пожертвования, взносы в благотворительные фонды или больницы, моральный ущерб.

4.    Страховым случаем по опции добровольное страхование здоровья на случай болезни не признаются:

4.1. последствия болезни, указанной в Приложении №4, на которую Застрахованное лицо заболело за сроком и / или местом действия настоящего Договора;
4.2. последствия другой болезни, чем определенная в Приложении №4 Договора
4.3. событие произошло в период ожидания (каренции).

5.    Не является страховым случаем по опции добровольное страхование от несчастных случаев повреждения здоровья Застрахованного лица от заболеваний, не является следствием несчастного случая.